[EBM] 智齒，拔不拔？

「無症狀」的智齒，到底要不要拔？
有些牙醫說要預防性拔除，有些又說不必。
贊成預防性拔除的，理由不外乎可以減少蛀牙、牙周病，避免齒列不正以及後續發生一些可怕的問題 (請自行 google)；
不贊成預防性拔除的，則主張追蹤觀察即可。
至於文獻證據怎麼說呢？

◎ PICO
P: 智齒, 第三臼齒 (wisdom tooth, third molar)
I: 拔 (removal, extraction)
C: 不拔 (retention, retained)
O: 蛀牙; 牙周病 (caries, tooth decay; periodontal disease, periodontitis, gingivitis)

◎ 以下是我搜尋到較佳的文獻：

【文獻 1】(Cochrane Database Syst Rev. 2012)
只搜尋到一篇 RCT (文獻 4，證據等級: level 2 降級成 level 3，因為研究品質不佳)，共有 77 位參與者 (平均 15 歲)，追蹤 5 年。
==> 研究拔或不拔智齒，對於 lower incisor crowding (下顎門牙齒列擁擠) 的影響。
結果：拔除智齒並無法預防下顎門牙齒列擁擠。

【文獻 2】(Am J Public Health. 2014)
此篇為 Prospective Cohort study (證據等級: level 3)，共有 801 位參與者 (16-22 歲)，追蹤 2 年。
==> 研究拔或不拔智齒，是否可以預防蛀牙、牙周附著喪失 (attachment loss)，以及下頜關節症狀 (TMJ symptom)、感覺異常 (paresthesia) 的發生率是否有差異。
結果：
(1) 二年內智齒發生蛀牙的比率 ~ 3.3%。
(2) 第二臼齒後端發生蛀牙的比率以及牙周附著喪失的程度，拔或不拔智齒，差不多。
(3) 下頜關節發生症狀的比率，拔智齒者 (34.3 person-yrs) 比不拔智齒者 (8.8 person-yrs) 高 (RR = 3.8 倍)。
(4) 嘴唇或舌頭發生感覺異常的比率，拔智齒者 (6.3 person-yrs) 比不拔智齒者 (0.7 person-yrs) 高 (RR = 9 倍)。

【文獻 3】(J Dent Res. 2013)
此篇為 Retrospective Cohort study (證據等級: level 3)，收集了 25 年的資料，共有 416 位男性 (28-76 歲)，大約每三年回診接受口腔檢查 (至少回診一次)。
==> 研究拔或不拔智齒，與第二臼齒病變 (蛀牙、牙周病) 的關係。
結果：不拔智齒，第二臼齒發生病變的比率較高 (RR = 1.74-4.88 倍)。
(結果與文獻 2 不同，因研究對象的年齡層並不一樣。)

◎ 結論
1. 目前並無高品質的文獻證據，支持或反對預防性拔除無症狀的智齒。
2. 不拔智齒的話，智齒可能會蛀牙。(廢話!!)
3. 年輕人 (22 歲以下)，預防性拔除智齒似乎沒有好處，反而會產生較多的併發症 (下頜關節症狀、感覺異常)。
4. 大一點的成年人 (28 歲以上)，預防性拔除智齒似乎可以減少第二臼齒病變 (蛀牙、牙周病)。

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◎ 參考資料
1. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic impacted wisdom teeth.
Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME, Perry J, van der Sanden WJ, Plasschaert A.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD003879. doi: 10.1002/14651858.CD003879.pub3.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696337)
2. A prospective study of clinical outcomes related to third molar removal or retention.
Huang GJ, Cunha-Cruz J, Rothen M, Spiekerman C, Drangsholt M, Anderson L, Roset GA.
Am J Public Health. 2014 Apr;104(4):728-34. doi: 10.2105/AJPH.2013.301649. Epub 2014 Feb 13.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24524521)
3. Retained asymptomatic third molars and risk for second molar pathology.
Nunn ME, Fish MD, Garcia RI, Kaye EK, Figueroa R, Gohel A, Ito M, Lee HJ, Williams DE, Miyamoto T.
J Dent Res. 2013 Dec;92(12):1095-9. doi: 10.1177/0022034513509281. Epub 2013 Oct 16.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24132082)
4. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial.
Harradine NW, Pearson MH, Toth B.
Br J Orthod. 1998 May;25(2):117-22.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9668994)

[EBM] 乳篩，Z > B？

以下情境榮獲「2014 全國實證醫學”最佳問題情境”設計競賽」佳作。
(http://imohw.tmu.edu.tw/idohtmu/wp-content/uploads/2014/07/佳作3_002張正昂.pdf)

◎ 臨床情境描述
小張看到國民健康署大力推廣癌症篩檢，想到 60 歲的媽媽從來都沒有做過乳房攝影，便考慮要帶媽媽來做乳癌篩檢；但又看到報紙寫說：國外研究顯示，乳癌篩檢並無法有效降低死亡率，而且會有過度診斷、過度治療的問題。究竟，乳房攝影篩檢能不能降低乳癌死亡率或減少晚期乳癌發生率？小張該不該帶媽媽來做乳癌篩檢呢？

◎ PICO
Patient，problem：women aged 45-69 years (45-69歲女性)
Intervention：biennial screening mammography (兩年一次乳房攝影篩檢)
Comparison：without screening (不做乳癌篩檢)
Outcome：mortality (死亡率)、advanced breast cancer incidence (晚期乳癌發生率)

◎ 研究結果
【文獻 1】(JAMA, 2014)
此篇為 Systematic review of RCTs (證據等級：Level 1)。(有納入最新的文獻 3)
[利] 降低乳癌死亡率：
整體來看，乳篩可以降低 19% 的乳癌死亡率。
若以年齡分：40 幾歲的女性可以降低 15% (NNS = 1904 人)；50 幾歲的女性可以降低 14% (NNS = 1339 人)；60 幾歲的女性可以降低 32% (NNS = 377 人)；70-74 歲的女性則無法降低。
[弊]
(1) 偽陽性：
40 歲或 50 歲的女性來做 10 年的乳篩，有高達 61% 的人會得到至少一次偽陽性結果！
60 歲的女性來做 10 年的乳篩，也有近 50% 的人會得到至少一次偽陽性結果！
(2) 過度診斷：
大約有 19% 的乳癌是過度診斷的！(根本不會發病的乳癌！)

【文獻 2】(Cochrane Database Syst Rev, 2013)
此篇為 Meta-analysis of RCTs (證據等級：Level 1)，共納入 7 篇 RCTs，逾 60 萬位女性 (39-74 歲)，追蹤 7-13 年。(未納入最新的文獻 3)
[利] 降低乳癌死亡率：
把 7 篇研究的結果合併：乳篩可以降低 19% 的乳癌死亡率。
若只納入其中 3 篇品質比較好的研究 (adequate randomisation)：乳篩並無法顯著降低乳癌死亡率。
[弊]
(1) 過度診斷、過度治療：
大約有 30% 的乳癌是過度診斷、過度治療的！
乳篩會增加 31% 的乳房全切除或部分切除，以及增加 20% 的乳房全切除。
乳篩會增加 24% 的放射治療。
(2) 每 2000 位婦女來做乳篩（兩年一次乳房攝影，不間斷），十年後可以減少 1 位婦女死於乳癌 (NNS ~ 2000 人)；但同時有 10 位婦女會接受不必要的治療處置（乳房切片、切除、......），以及超過 200 位婦女會受到心理困擾（因為醫院會跟妳說：妳的乳房攝影結果"有問題"）！

【文獻 3】(BMJ, 2014)
此篇為最新發表的 RCT (證據等級：Level 2)，研究對象為 89835 位加拿大女性 (40-59 歲)，追蹤長達 25 年。
[利] 降低乳癌死亡率？
研究顯示：乳篩並無法降低乳癌死亡率！
[弊]
有 22% 的乳癌是過度診斷的 (NNH = 424 人)！

【文獻 4】(Ann Oncol, 2011)
此篇為 Systematic review，共納入 8 篇 Population-based studies。
研究顯示：乳篩並無法減少晚期乳癌發生率！

【文獻 5】(Breast Cancer Res, 2012)
此篇為 Population-based study，研究對象為 85274 位荷蘭女性 (50-75 歲)，進行 12 年的乳篩。
研究顯示：乳篩並無法減少晚期乳癌發生率！

◎ 結論
1. 乳篩"可能"可以降低乳癌死亡率。但品質比較好的研究以及加拿大最新的研究顯示：乳篩並無法降低乳癌死亡率！
2. 乳篩所診斷出的乳癌，有 20-30% 是過度診斷的！(根本不會發病的乳癌！)
3. 每 2000 位婦女來做乳篩（兩年一次乳房攝影，不間斷），十年後可以減少 1 位婦女死於乳癌 (NNS ~ 2000 人)；但同時有 10 位婦女會接受不必要的治療處置（乳房切片、切除、......），以及超過 200 位婦女會受到心理困擾（因為醫院會跟妳說：妳的乳房攝影結果"有問題"）！
4. 乳篩並無法減少晚期乳癌發生率！

根據研究結果顯示，乳篩並非 Z > B，所以小張決定不帶媽媽來做乳篩，但會跟媽媽說：平時的乳房自我檢查還是要做，一旦發現異常，則要立即就醫。

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◎ 參考資料
文獻 1：
Pace LE, Keating NL (2014). A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions. JAMA. 2014 Apr 2;311(13):1327-35. doi: 10.1001/jama.2014.1398.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24691608)
文獻 2：
Gøtzsche PC, Jørgensen KJ (2013). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877. doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396)
文獻 3：
Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA (2014). Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. doi: 10.1136/bmj.g366.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24519768)
文獻 4：
Autier P, Boniol M, Middleton R, Doré JF, Héry C, Zheng T, Gavin A (2011). Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Ann Oncol. 2011 Aug;22(8):1726-35. doi: 10.1093/annonc/mdq633. Epub 2011 Jan 20.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21252058)
文獻 5：
Nederend J, Duijm LE, Voogd AC, Groenewoud JH, Jansen FH, Louwman MW (2012). Trends in incidence and detection of advanced breast cancer at biennial screening mammography in The Netherlands: a population based study. Breast Cancer Res. 2012 Jan 9;14(1):R10.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22230363)
文獻 6：
Erpeldinger S, Fayolle L, Boussageon R, Flori M, Lainé X, Moreau A, Gueyffier F (2013). Is there excess mortality in women screened with mammography: a meta-analysis of non-breast cancer mortality. Trials. 2013 Nov 5;14:368. doi: 10.1186/1745-6215-14-368.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24192052)
文獻 7：
Kopans DB, Smith RA, Duffy SW (2011). Mammographic screening and "overdiagnosis". Radiology. 2011 Sep;260(3):616-20. doi: 10.1148/radiol.11110716.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21846757)
文獻 8：
Jørgensen KJ, Keen JD, Gøtzsche PC (2011). Is mammographic screening justifiable considering its substantial overdiagnosis rate and minor effect on mortality? Radiology. 2011 Sep;260(3):621-7. doi: 10.1148/radiol.11110210.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21846758)
文獻 9：
Tabár L, Vitak B, Chen TH, Yen AM, Cohen A, Tot T, Chiu SY, Chen SL, Fann JC, Rosell J, Fohlin H, Smith RA, Duffy SW (2011). Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011 Sep;260(3):658-63. doi: 10.1148/radiol.11110469. Epub 2011 Jun 28.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21712474)

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