內科不愛、外科不理，放射科醫師自立自強的真實故事

90 歲的老阿伯，因為 總膽管結石 造成 阻塞性黃疸 以及 急性膽囊炎，從 2012 年 5 月起身上就插著一支 經皮膽囊引流管 (放射科醫師插的)。

而後，內科不愛 (on tracheostomy + MV support，所以無法做十二指腸鏡取石)、外科不理 (too old，所以不開刀)，從此開啟了阿伯及放射科醫師的悲慘人生......

因為引流管不時會滑脫、阻塞、感染，所以阿伯不定時會回來放射科更換或重插引流管！

最近一次引流管滑脫發生在今年 3 月，放射科醫師終於凍未條了，這次幫他插了 經皮穿肝膽道引流管，然後跟臨床醫師說可以會診外科做膽道鏡取石，but，外科還是不做......

怎麼辦呢？

放射科醫師只好自立自強啦！

這個月幫他做了 經皮膽道成形術(氣球擴張術) + 總膽管結石排石術。以 氣球導管 將 遠端總膽管狹窄 撐開擴張，再以同一支 氣球導管 將 總膽管結石 推入十二指腸。

術後的膽管攝影顯示：總膽管結石 都不見了，而且 遠端總膽管狹窄 也成功地被擴張了，沒有再度狹窄的情況發生。

(圖一) 術前，遠端總膽管狹窄 合併 總膽管結石。

(圖二、圖三) 經皮膽道成形術(氣球擴張術) + 總膽管結石排石術：以 氣球導管 將 遠端總膽管狹窄 撐開擴張，再以同一支 氣球導管 將 總膽管結石 推入十二指腸。

 

(圖四、圖五) 術後當天及10天的膽管攝影顯示：總膽管結石 都不見了，而且 遠端總膽管狹窄也成功地被擴張了，沒有再度狹窄的情況發生。

一支引流管插了快 4 年，終於可以把它拔除了。從此，阿伯和放射科醫師就過著幸福快樂的日子...... (希望麥擱來啊！)

關於乳癌篩檢，妳一定要知道的三件事

乳癌篩檢 是什麼？

國民健康署補助 45-69 歲婦女，及 40-44 歲具乳癌家族史（指祖母、外婆、母親、女兒、姊妹曾有人罹患乳癌）婦女，每 2 年 1 次 免費 乳房X光攝影 檢查，以期能夠早期發現乳癌、早期治療。
【此篩檢僅針對乳房無症狀且摸不到腫塊的婦女；若有症狀或有摸到腫塊，請至乳房外科門診尋求專科醫師協助，切勿為了省錢而來做篩檢。】

而來做篩檢前，有三件事是妳一定要知道的：

1. 妳來做乳癌篩檢，得到好處的機率是 1904 分之 1。(註1)
2. 妳來做乳癌篩檢，醫院通知妳說 結果異常， 但其實最後 真正是乳癌的大約只有 5~10%。 (20 個結果異常，只有 1~2 個是乳癌)
3. 妳來做乳癌篩檢，醫院跟妳說 正常，妳也別太放心，因為有 將近 1/4 的乳癌，是篩檢不出來的。 (乳房攝影的偽陰性 ~ 23%)

(註1) 根據一份美國大規模資料分析的研究顯示：要讓 1904 位婦女，從四十幾歲開始每 2 年做 1 次 乳房X光攝影，持續 11 年以上，才能救到 1 位婦女，讓她避免死於乳癌。

乳癌篩檢有好有壞，接受篩檢前應詳細了解其利弊得失。

Situs inversus on L-spine MRI

除了 spondylolisthesis of L3 on L4 以及 L3 to S1 HIVD + spinal stenosis 外，可看到 aorta 與 IVC 的相對位置是左右相反的。
若只看此 MRI，似乎 left-sided IVC 是可能的診斷。

再看看下面這張 KUB，可發現 liver shadow 位於左上腹。

綜合 L-spine MRI 及 KUB 的 findings，此病人應為 situs inversus 無誤。(病人沒有照 CXR。)

上消化道出血不止，怎麼辦？

消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，大多數為十二指腸潰瘍出血。

消化性潰瘍出血的病人，可經由胃鏡檢查的同時進行局部噴灑止血劑，或經由胃鏡進行注射止血術、熱探針止血術及雷射燒灼止血術等，而達到止血的效果。

但這位病人接連兩天做了兩次胃鏡，仍無法成功止血，接下來該怎麼辦呢？

「開刀」、「栓塞」，請選擇！

我們選擇了「栓塞 (動脈栓塞術)」。

由鼠蹊部的股動脈置入導管，將導管伸入至胃十二指腸動脈，以血管攝影找到出血點後，在出血的那條血管內注入栓塞劑 (我們這次使用的是組織黏膠 NBCA glue)，從源頭將出血點堵住，成功地止血。

肝腫瘤無線頻率電熱療法 (Radiofrequency Ablation)

5 cm 以上的肝癌要做肝動脈栓塞治療，5 cm 以下的肝癌則可選擇開刀或電燒治療。

肝腫瘤無線頻率電熱療法 (俗稱電燒)，有些醫院是肝膽腸胃內科醫師在做，有些則是放射(診斷)科醫師在做，少數外科醫師也有在做。

主要是利用超音波/電腦斷層導引，將治療探針穿過皮膚插入肝腫瘤，以電燒方式將腫瘤細胞殺死。

免全身麻醉，僅須局部麻醉，風險相對較小，術後復原較快。

健保有給付，但須經健保署事前審查核准。(若健保不准，則自費要四萬元以上。)

(圖為 3.8 cm 肝癌，經電燒治療後，效果良好。)

壞學生與殺人犯

從前，有一個犯罪率很高的國家，每 1000 人就有 5 個殺人犯。

政府為了降低犯罪率，想出了一個辦法：叫全國的高中生來做一項測驗，看其是否有犯罪傾向，然後將測驗結果不佳的學生 (姑且稱之為壞學生)，加以嚴刑拷打一番。接下來....

1) 大部分(90-95%)壞學生其實並不會犯罪，但為了預防萬一，政府還是叫他們每兩年要來做一次測驗。

2) 如果這位壞學生已經開始犯罪了，就直接把他處決，以避免他以後成為殺人犯。

3) 但有一些壞學生，雖然還沒有犯罪，可是看起來就是一副品行不良的樣子，為了避免他們以後會犯罪甚至成為殺人犯，也一律把他們處決。

這項政策實施了 10 年後，犯罪率果然降低了，每 1000 人只剩下 4 個殺人犯。政府非常高興，打算把這項政策往下擴大實施，期望可以將犯罪率進一步降低。

--- (故事說完了) ---

請把「犯罪」換成「得乳癌」，
「殺人犯」換成「晚期乳癌」，
「高中生」換成「45-70 歲女性」，
「測驗」換成「乳癌篩檢」，
「測驗結果不佳的壞學生」換成「乳房攝影結果異常」，
「嚴刑拷打」換成「進一步檢查/切片」，
「處決」換成「乳房切除」，
「品行不良」換成「細胞分化不良/原位癌」，
然後再看一次這個故事，這就是台灣及某些國家的現在進行式......

(圖片版權為原電影公司所有)

中大型衛福部醫院醫務收益排行 2014年

有同事問說：為什麼衛福部醫院都沒有入榜？
我想可能因為衛福部醫院是公立醫院，行事作風中規中矩，賺的錢不多不少、不上不下、不大不小(?)、不三不四(???)......
以下單獨把衛福部醫院拉出來看。

[年度領取健保費用超過 6 億元之醫院才須公開財報，所以只有 12 家中大型衛福部醫院的資料。雙和醫院為公辦民營，所以也不列入。]

幾個亮點：
1. 本業最賺的是 豐原，最不賺的是 台南。
2. 業外最賺的是 桃園，最不賺的是 台北 (唯一業外虧損的醫院)。
3. 總收益最高的是 桃園 (唯一破億)，最低的是 屏東。
4. 台中 的本業、業外及總收益竟然都輸給 基隆！
5. 豐原 的業外收益比例為 10.42%，差一點就可以擠進「非常好醫院」之列。
6. 有兩家醫院的業外收益比例 > 50%：台南 71.76%，彰化 51.32%。

醫院各種收益狀況 2014年

前幾天 po 了一篇根據醫院財報所評比出來的非常好醫院與不務正業醫院，想當然不認同的人居多，因為這並非以病人的觀點去評比的。
既然我已經那麼不務正業地收集了一百多家醫院的財報，乾脆就把醫院經營可能遇到的各種收益狀況做一個呈現，請大家抱著輕鬆愉快的心情來看看即可。

(一) 本業賺、業外也賺，且業外收益比例 >10%，這些醫院本業、業外兩頭賺，可真是「多才多藝」。

(二) 本業賺、業外也賺，且業外收益比例 <10%，這些就是上一篇所評比出來的「專注本業」之非常好醫院。

(三) 本業賺、業外虧，但還好總收益仍為正，這些醫院可謂是「有驚無險」，來年就不要再搞副業了吧。

(四) 本業賺、業外虧，而且還讓總收益轉盈為虧，真的是「玩火自焚」。但 2014 年並沒有這樣的醫院。

(五) 本業虧、業外賺，而且還讓總收益轉虧為盈，這些就是上一篇被批評得很兇的「不務正業」之醫院。(事實上，這些醫院都是相當優秀且專注醫療本業的，不僅醫術高明，對病人也超好，不惜成本全力救治病人。)

(六) 本業虧、業外賺，但是總收益仍為負，這些醫院就算虧錢仍持續提供醫療服務，可謂是「佛心來著」。

(七) 本業虧、業外也虧，總收益當然也是虧，這些醫院只能說是「淒淒慘慘」。

2014年 ‎台灣非常好醫院排行榜‬ (Very Good Hospitals in Taiwan)

【後記 (2016.01.05)】
沒想到這篇網誌的迴響這麼熱烈，真是出乎我意料之外。
再次說明，我是根據各院公布的財報，以投資者的角度 (假設這些醫院都是股票上市公司) 來評比的。也就是說，你可以把這排行榜當作電視名嘴報的明牌，純粹搏君一笑，不需太過認真，畢竟投資者眼中的好醫院，跟病人心目中的好醫院，是大不相同的。
我有不少認識的人在成大及榮總，他們都是相當優秀且專注本業的，醫術高明，對病人又好；不像我這麼不務正業，竟然把一百多家醫院的財報通通下載來看。
大家都認為健保是造成醫院本業虧損的主因，但醫院經營者並不能把它當作藉口。
同樣是國立大學附設醫院，台大 及 陽明附設醫院 (在宜蘭，跟那個嘉義陽明醫院完全沒有關係) 就可以本業及業外都賺錢，為什麼 成大 就不行？
同樣是軍系醫院，三總 及 所有國軍醫院 就可以本業及業外都賺錢，為什麼 榮總 就不行？

--- (以下為本文) ---
好醫院的定義是什麼？規模越大的就是好醫院嗎？
個人認為要「專注於醫療本業」的才是好醫院。若靠業外收益 (股利、停車場、美食街等) 的比例太高，則可視為「不務正業」。
巴菲特說：一家好公司的業外收益不應該超過總收益的 10%。
若依照此標準來篩選好醫院，必須符合以下要件：
1) 醫療本業要賺錢 (專注於醫療本業)。
2) 業外收益比例 < 10% (並非不務正業) 且 > 0 (不拖累本業)。

大家認為會有幾家醫院入選呢？

跨年夜閒閒沒事，把前幾天健保署公布的 111 家醫院的財報下載來檢視，結果入選的醫院並不多，只有 10 家。

以地區來分，台北+北區有 2 家，中區有 2 家，南區+高屏有 6 家。似乎南部的醫院比較專注於本業。
以醫院規模來分，醫學中心有 0 家，區域醫院有 7 家，地區醫院有 3 家。而且前五名就有 3 家是地區醫院 (嘉義陽明、佳里奇美、員生)，似乎越小的醫院越專注於本業。
以公私立醫院來分，公立醫院有 3 家，私立醫院有 7 家 (台南市立醫院是秀傳經營的，算私立)。國軍醫院都很乖，最不乖的三軍總醫院其業外收益比例也不過才 33%。私立醫院則要看經營者是誰，奇美醫院算是模範生，總院的業外收益比例也才 14%。

一樣米養百種人，有專注於本業的好醫院，相反地哪些醫院是最不務正業的 (醫療本業虧錢，業外收益卻大賺)？

(圖表勘誤：台北榮總 醫務收益 -268,635,747，業外收益 384,535,177，總收益 115,899,430，業外-醫務 653,170,924，排名與台中榮總互換。)
意外吧！前五名就有 4 家公立醫院 (成大第一名，三家榮總二至四名)。本來以為長庚是最不務正業的，結果竟擠不進前五名。北中高三家榮總 (VGH)，其實並不是 Very Good Hospital，反而相當地不務正業。或是建議這幾家醫院不妨改個名：「○○美食街/停車場附設醫院」，比較名符其實！XD

那... 有沒有醫院本業虧錢，業外也虧錢的？(真慘！)
有！嘉義長庚、東元醫院、天成醫院。(這三家醫院要不要考慮直接關門大吉？)

(PS：榮民總醫院 = Veterans General Hospital，縮寫 VGH。)